2021-04-25 22:14:02
参考资料:中国民用航空局编《民航航空器飞行事故汇编(九)2011~2015》P172~P181页
民航飞行学院标志
广汉机场入口处和塔台
广汉机场俯瞰
2013年7月14日13时40分,2名民航飞行学院广汉分院的飞行学员乘车来到广汉民航飞行学院机场,下车后走向一架塞斯纳172“天鹰”型轻型通用飞机,二人当天要进行的科目是机长转场训练,飞行路线为广汉机场起飞、飞越绵阳机场(不降落)降落在南充机场,随后再飞越遂宁机场(不降落)返回广汉机场,预计飞行时间4小时30分钟。按照分工,1名学员坐在左座负责操纵飞机,另1名学员坐在右座从事PNF职责(不把杆飞行员,负责监视仪表和对地联络),等到从南充返程时二人再对调位置。
民航飞行学院的教员和学员
左座学员时年20岁,2011年9月进入中国民用航空飞行学院学习,2012年10月19日理论学习结束开始在广汉分院进行塞斯纳172型飞机的飞行训练。至事发时飞行时间为133小时15分钟,持有私用驾驶员执照,飞机单发陆地和仪表等级,执照编号:430405199302073032。
右座学员时年19岁,2011年9月进入中国民用航空飞行学院学习,2012年10月19日理论学习结束开始在广汉分院进行塞斯纳172型飞机的飞行训练。至事发时飞行时间为110小时16分钟,持有私用驾驶员执照,飞机单发陆地和仪表等级,执照编号:440882199402062755。
两人都持有有效的体检合格证,7月13日下午,二人搭档在广汉机场执行了本场起降训练任务后踢了一场球后洗完澡在寝室看电影,随后在23时左右熄灯就寝,完全符合学校作息规定。
民航飞行学院的塞斯纳172飞机
本厂长绘制的中国民航飞行学院B-7906号塞斯纳172飞机双面侧视图
他们当天驾驶的塞斯纳172型轻型通用飞机注册编号B-7906,2006年2月16日出厂,出厂序列号17281282,至当天为止飞机总飞行时间4815小时54分钟,11629个起落循环。
13时50分,2人正常进行上机检查,14时整启动发动机,14时07分滑行至跑道,14时08分顺利地从广汉机场腾空而起,飞入空中。
从广汉机场起飞的塞斯纳172型飞机,女乃牛
一路上飞行顺利,飞行了一个多小时后,2人驾驶着B-7906号机于15时55分顺利地在南充高坪机场降落。
南充高坪机场卫星图
飞机在南充机场降落后,还在跑道上滑行时,右座学员感觉内急,提出要上洗手间,因洗手间位于南充机场的航站楼内,因此还得把飞机滑行至停机坪。16时02分,在南充机场塔台管制的引导下,左座学员将B-7906号机滑行至4号停机位停稳,机头向西停放,方向240°。因为按照科目要求,飞机在南充机场停留时发动机不停机。所以左座学员按照要求设置了停留刹车,并将发动机设置到慢车功率(约每分钟1000转)。随即右座学员开门下机,可能因为内急过甚,下了飞机连舱门都没来得及关,匆匆忙忙地就走了。机门还是由左座学员费力地越过右座帮忙把右侧舱门关上。
地面滑行中的民航飞行学院的塞斯纳172型飞机,SFT0303
但没过多久,才回身坐正的左座学员突然感觉机身前部的发动机震动了一下,于16时04分通过无线电呼叫塔台并报告:“发动机抖了一下,请求关车进行检查。”
在得到塔台的同意后,左座学员关闭了发动机,随即在16时06分打开左侧舱门下机准备进行检查,当他走到机头前时忽然发现原本应该去上洗手间的右座学员面朝下侧躺在螺旋桨下方,身下已经流了一大滩鲜血,他的左下臂已经不在原位,留下了骇人的、血肉模糊的断切口;同时左肩附近也皮开肉绽了一大片,鲜血已经将衣服浸透了。
本厂长绘制的中国民航飞行学院B-7906号塞斯纳172飞机细节1
本厂长绘制的中国民航飞行学院B-7906号塞斯纳172飞机细节2
大惊失色的左座学员大声呼叫同学的名字并拍打他的脸部,“喂喂,醒醒,醒醒!”
但看右座学员毫无反应,左座学员面朝南充机场塔台拼命挥动双手并大声呼救,但根本没有人响应。见挥手呼救无用,左座学员便回到飞机上,于16时10分打开电源,通过无线电向塔台说明情况并请求救援。
南充高坪机场的塔台和航站楼
但由于左座学员过于紧张失措,说话语速急促,因此塔台管制员听不清具体内容,随即指令另一架即将降落的同学院的同型飞机B-7932号机在落地后协助查看情况。
当左座学员挥手呼救的时候,南充机场航务值班员注意到了呼救声,走到窗台观察到停机坪呼救的左座学员,且看见了机头处躺着一人,遂联系机场急救和塔台后往现场赶。B-7932号机落地后,机上的1名教员和1名学员首先到达出事现场,也当场被现场的惨状惊到,并不敢轻易触动,只是用衣服将其上身覆盖。随后机场急救、消防和公安部门陆续抵达现场,120急救人员对右座学员进行抢救后当场宣布抢救无效,人已经死亡。死亡原因为创伤性缺血性休克,心肺损伤,左胸有大面积切割伤,左上肢离断伤,并有多处骨折。
停在地面发动机慢车功率的民航飞行学院的塞斯纳172型飞机
该事故构成一起通用航空一般事故,事故由民航西南地区管理局组织调查。
死者遗体被运走后,经过现场勘查,飞机螺旋桨桨叶上有血液痕迹,且有残留的衣服纤维。螺旋桨下方留有一滩2米见长、1.4米见宽的形似人形的血迹和疑似尿液的黄色液体痕迹,血迹上方有被撕裂的衣服碎片、肩章,血迹中还发现死者的手机(手机没有损坏,依旧处在开机状态,但根据规定飞行训练过程中是禁止开手机的)。离飞机大约9.36米和13.43米外还有两处血迹,为被螺旋桨叶打断的左手臂弹出后第一落点和最终落点。
事故现场图,可见血迹和盖着蓝色布的右座学员遗体
根据遗体尸检,遗体正面的左肩有大面积削切伤,背面有割伤,左手臂割断位置与后腰部割伤位置几乎为同一高度。
遇难的右座学员遗体创口示意图
B-7906号机外表没有明显损伤,螺旋桨也没有明显损伤和变形。
根据民航飞行学院驻南充塔台管制员表示:当天指挥B-7906号机降落过程一切正常,飞机落地后最终滑至4号机位停机位置,在观察到B-7906号机停稳后,他便关注另外2架将要降落的飞机(包括B-7932号机),直到16时10分听到左座学员在无线电的呼叫后,塔台管制员再次起身观察B-7906号机,但由于位置关系,仅仅只能观察到机翼、尾翼和机身后部,无法观察到机头和螺旋桨的情况。
本厂长绘制的中国民航飞行学院B-7906号塞斯纳172飞机细节3
本厂长绘制的中国民航飞行学院B-7906号塞斯纳172飞机细节4
通过调取和辨听当天B-7906号机执行广汉至南充飞行过程中空地通话录音没有任何异常,调看监视录像也未发现异常。
因事故发生当天全程没有有效的目击证人,南充机场4号停机位监控设施因为相关位置的摄像头故障而没有监控到事故发生的过程(该监控设备在2013年1月就已经故障了,虽然已经上报,但是至事发时也尚未被修复),导致事故发生的真实过程没有直接证据可以重现,事故调查组只能根据相关事实证据进行分析:
按照《民航飞行学院广汉分院三大队飞行训练管理规定》第六章第7条提及“人员在接近或撤离飞机时,必须沿飞机纵轴从飞机后方接近或撤离,不得在飞机之间穿插行走,不得靠近运行中的螺旋桨”的规定,下机后的安全行走路线,应是向后绕过机尾,走向飞机左侧,到达停机坪边线,再沿停机坪边线向候机楼。但是现场遗体侧卧位置位于紧靠机头方向右侧,飞机滑行线旁边,证明死者当时并不在安全路线上。
右座学员的最后足迹
因此事故发生的最大可能情况是:死者下机后未按照安全路线绕行,而是径直向飞机左前方行走,而直接撞上了还在快速转动的螺旋桨。
根据左座学员在事后向调查组反映:死去的右座学员在7月13日下午的本场飞行中曾经向他提及他刚和女友分手,不过看上去情绪并未出现较大异常,13日飞行训练完毕后还和同学一起踢了一场球,又在寝室看了一场电影,和往常并没有什么不同。但是在14日做飞行准备时又提到了被女友甩了一事,颇为唏嘘。在飞行过程中,右座学员的精神状态明显不佳,在飞行时出现了漏报话的情况,虽经左座学员提醒,但仍未履行好PNF(不把杆飞行员)职责。在平飞阶段,右座学员甚至还靠在座椅上后仰睡觉,看上去十分疲惫。
塞斯纳172型飞机正驾驶仪表,SFT0303
调查组对事故因果关系进行了分析,认为导致事故的因素如下:
1、死者在的精神状态可能受和女友分手的影响,在飞行过程中存在着注意力不集中、精神疲惫的情况。
2、当天南充机场地面温度高于38℃,空地温差较大,对右座学员的身体状态可能造成不利影响。
3、候机楼的洗手间位于当时飞机停放位置的左前方,是导致内急的右座学员急于走“捷径”的因素。
4、在事发时面向停机坪西侧或候机楼的方向对着太阳,影响视觉。
综上所述,调查组得出结论:这是一起通航训练飞行学员在地面被螺旋桨桨叶击中死亡的通用航空一般事故。导致事故发生的最大可能是该飞行学员下机后未按安全行走路线绕行飞机。
最后,调查组提出了五点安全建议:
1、民航广汉分院应进一步加强对飞行学员的安全意识教育:教员要加强对学员身体、心理状态的了解;学员要增强安全意识和遵章守纪的自觉性,主动报告相关情况,确保训练安全。
2、民航广汉分院应进一步加强关于飞行训练安全运行管理的研究,提高训练过程的风险防控力度,特别是转场训练的管理,对现场应做到有效监控。
3、民航广汉分院应整合现有教材中对螺旋桨危险性,安全行走路线的相关内容,补充案例,以独立章节、程序或课件的形式进行固化。进一步加强对运行人员的地面安全行走路线的教育。
4、民航广汉分院应进一步加强对飞行过程中机组禁止使用手机等电子设备的安全教育,防止机组因外界干扰影响飞行安全。
5、南充机场应加强监控设备设施的管理和维护,确保设备有效可用。